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Ihre Anmeldung zur Therapie
Vor- und Nachname
Ihr Lebensalter
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-
Ihr Geschlecht
weiblich
männlich
anderes Geschlecht
Wohnort
Telefon Festnetz
Telefon dienstlich
Mobiltelefon
E-Mail
Facebook
Bitte ein paar kurze Stichworte, weshalb Sie eine Therapie machen möchten
Haben sie innerhalb der letzten 2 Jahren eine Therapie beendet oder unterbrochen ?
ja
nein
es sind noch genehmigte Stunden übrig
Falls in voriger Frage "ja", welche Art von Therapie ?
tiefenpsychologisch fundiert
Verhaltenstherapie
Psychoanalyse
weiß nicht genau
Suchen Sie eine/n männl. oder weibl. Therapeuten/in
ich möchte lieber eine weibliche Therapeutin
ich möchte lieber einen männlichen Therapeuten
ist mir egal, Hauptsache "die Chemie" stimmt
Für welches Therapieangebot interessieren sie sich ? (Mehrfachauswahl möglich).
ich möchte Einzeltherapie
ich wäre ggf. auch für Gruppentherapie aufgeschlossen
ich habe Interesse an Autogenem Training
Wer zahlt die Therapie ?
ich bin gesetzlich krankenversichert
ich bin privat krankenversichert
ich bin Selbstzahler
es gibt für mich andere Kostenträger
Name ihrer Krankenversicherung
Wer ist ihr Hausarzt oder der Überweiser ?
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden ?
allgemeine Suche im Internet
Suche in Medizinportalen oder Ärztebewertungsforen, z.B. jameda
Liste von der Krankenkasse
Arztsuche auf Hompage der KV Hessen
persönliche Empfehlung von Freunden / Bekannten
persönliche Empfehlung eines Arztes
Gelbe Seiten oder örtl. Telefonbuch
Falls sie auf persönliche Empfehlung kommen, von wem ?
Zu welchen Tageszeigen könnten sie (dauerhaft) in Therapie kommen ? (Bitte möglichst viele Optionen angeben, z.B. auch, ob Sie sich langfristig einen Termin außerhalb der begehrten Abendzeit oder jenseits des ersten Termins morgens einrichten könnten)
Alle über die Website, bzw. den Anmeldefragebogen abgefragten personenbezogenen Daten werden ausschließlich in Übereinstimmung mit dem jeweils geltenden Datenschutzrecht erhoben und genutzt. Die Daten werden nur gespeichert, wenn sie aktiv von Ihnen übermittelt wurden. Die Daten werden ausschließlich dafür verwendet, mit Ihnen in Kontakt zu treten und Ihnen ein therapeutisches Gesprächsangebot zu machen. Die Daten werden solange gespeichert, bis Sie der Speicherung schriftlich widersprechen. Die erhobenen Daten werden nicht ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung an Dritte weitergegeben. Es wird darauf hingewiesen, dass die Übermittlung an unseren Server per Email unverschlüsselt geschieht. Wenn Sie das nicht möchten, können Sie den Fragebogen ausdrucken (Link "Seite drucken"ganz unten) und per Post an die Praxis versenden.
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Ich habe die obenstehende Erklärung zum Datenschutz gelesen und bin mit der Speicherung meiner Daten zum genannten Zweck einverstanden ! Es gilt zusätzlich die persönliche und die allgemeine Datenschutzerklärung (s. Link in der Navigationszeile unten und Link in der Fußzeile unten), diese habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.
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